MA 方案治疗成人急性非淋巴细胞白血病的疗效分析

郭子文，许晓军 (中山市人民医院，广东 中山 528400)



摘 要：［目的］评价米托蒽醌、阿糖胞苷(MA)方案作诱导治疗成人急性非淋巴细胞白血病(ANLL)初治患者的疗效。［方法］对诊断明确者分为M1、M2型及M4、M5型，各型内部随机分为MA组和柔红霉素、阿糖胞苷(DA)组，1、2个疗程后，分别评价疗效。［结果］M1、M2型中，MA、DA组1个疗程后CR分别为70.0%、63.6%，2个疗程总CR分别为75.0%、68.2%，总有效率分别为85.0%、81.8%，两组间均无显著性差异。M4、M5型中，MA、DA组1个疗程CR分别为68.8%、33.3%，两者有显著差异，而2个疗程总CR分别为68.8%、46.7%，总有效率分别为81.3%、60.0%，两组间无显著性差异。MA组骨髓抑制作用强于传统DA组。［结论］MA方案可作为成人ANLL(M4、M5)首选诱导治疗方案。

关键词：白血病，非淋巴细胞，急性；米托蒽醌；诱导疗法

中图分类号：R733.7 文献标识码：B 文章编号：1004-0242（2003）04-0232-02

急性白血病
(Acute Leukemia AL)

本病简介
急性白血病是起源于造血系统干细胞的克隆性恶性疾病，主要是原始与早期幼稚血细胞在骨髓中急剧增生的恶性疾病。根据细胞类型将其分为急性淋巴细胞白血病与急性非淋巴细胞白血病两大类。本病是一种常见的恶性肿瘤，其病因尚未完全明了，可能与放射物质、化学毒物、药物、遗传因素、病毒等因素有关。
本病中医认为其发病原因不外外感内伤两端。外邪主要为温热毒邪，以及由于各种因素所致的血癌、痰凝；内伤则主要为气虚及阴血不足。由于先天察赋不足，后天失养致使脏腑功能失调，正气虚弱，邪毒内侵，深至骨髓，内耗真气精血，阴阳失调所致癌病类疾病。

临床表现
1．多数患者起病急，常有贫血、发热、出血等症状。
2．器官和组织浸润的表现。如琳巴结和肝脾肿大，骨路关节疼痛，中枢神经系统、眼、口腔、皮肤、睾丸病变等。

诊断
一、基本检查
1．血象 大多数病人白细胞增多，血红蛋白、血小板数降低，血片中可见幼稚细胞。
2．骨髓象 大多数患者骨髓有核细胞增生明显活跃或极度活跃，主要是大量的原始和早期的幼稚白细胞。急性淋巴细胞白血病的骨髓中主要是原始和幼稚淋巴细胞增高(>=30％)，根据其形态学特征分为 L1、 L2、 L3三个亚型。急性髓性白血病的骨髓中主要是原始和早期的幼稚细胞增多(>=30％)，根据细胞形态学特征分为 M1、 M2、 M3、M4、 M5； M6、M7等七个亚型。
二、进一步检查
1．细胞化学
(1)过氧化物酶染色：急性淋巴细胞白血病常阴性，急性粒细胞白血病强阳性，急性单核细胞白血病弱阳性。
(2)糖原染色：急性淋巴细胞白血病阳性，急性粒细胞、单核细胞白血病多为阴性。
(3)非特异性酯酶染色：急琳、急粒白血病常阴性，急性单核细胞白血病阳性并能被氟化钠抑制。
2．免疫学检查 根据白血病细胞表面抗原的不同，用相应的单克隆抗体进行免疫检测，可区别急性淋巴细胞与急性非琳巴细胞白血病以及细胞亚型(如T、B淋巴细胞)，该技术对一些形态学上难以区别的白血病进行鉴定。
3．染色体检查 大部分的白血病患者常有染色体异常，应用染色体分带技术有助于白血病的分型。
三、诊断要点
1．有发热、贫血、出血、骨胳疼痛等白血病浸润表现。
2．血象白细胞增高或降低，血红蛋白、血小板减少，血片中可见幼稚细胞。
3．骨髓象可见大量原始和早期幼稚细胞(原＋早／幼>=30％)，以某一系的细胞增生为主，其它系列的细胞增生受抑制。
4．本病的鉴别诊断依临床表现而定，如全血细胞减少者须与再障、骨髓增生异常综合征、恶性组织细胞病、结缔组织病等区别；全身骨胳疼痛为主的须与风湿病鉴别；细胞增高者须与类白血病反应相鉴别。骨髓穿刺检查是确诊本病的关键因素。

治疗方法
本病的治疗原则仍以联合化疗(早期、足量、联合用药、巩固疗效)为主，辅以支持对症治疗。
一、一般治疗
1．心理治疗 急性白血病是常见的恶性肿瘤之一，近二十年来，其治愈率较前已明显提高，5年无病生存率达30％－50％，医务工作者应帮助患者正确认识本病，告知患者近年来治疗取得的可喜成绩，消除恐癌症的心理障碍。
2．支持对症治疗
(1)抗感染：根据感染部位选用有效的抗生素，同时查找病原菌，有针对性的用药。经验性用药选用广谱、高效的抗生素，如：
青霉素 240万u生理水10Oml，静滴每日2次，皮试阴性后用。
0．2％氧氟沙星 100ml静滴，每日2次。
严重感染者宜选用头孢类或泰能等高效抗生素。
(2)纠正贫血：贫血严重者可输新鲜全血或浓缩红细胞。
(3)止血：止血敏4．0g，加人生理盐水3OOml静滴，每日一次。
急性白血病的出血常与血小板明显降低有关，严重出血者可输浓集血小板悬液。
(4)预防尿酸性肾病：别嘌吟醇0．1g，每日3次，口服。
二、西医治疗(化学治疗)
三、中医治疗
四、进一步治疗
造血干细胞移植。
造血干细胞移植可使部分患者治愈，它包括骨髓移植、外周血造血干细胞移植和脐血造血干细胞移植。根据造血干细胞来源的个体不同，又分为自体造血干细胞移植和异体造血干细胞移植，前者包括自体骨髓移植、自体外周血造血干细胞移植，后者包括异基因骨髓移植、异基因外周血造血干细胞移植、脐血造血干细胞移植。自体造血干细胞移植不受供体的限制，排斥反应少；脐血造血干细胞移植是新近用于临床的新技术，它的临床应用有望解决造血干细胞来源短缺的问题，且免疫排斥反应轻，其临床应用前景广阔，但由于其造血干／祖细胞的数量有限，广泛用于成人还待进一步研究、观察。

西医治疗
急性白血病化疗的目的是尽快杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血功能，达到完全缓解。分诱导缓解和巩固强化两个阶段。
1．急性淋巴细胞白血病。
(1) VP方案
长春新碱2mg，生理盐水20ml，静注，每周一次，4周为一疗程。
强的松每日40-60mg，4周为一疗程。
注：激素不能突然停用。
(2) VDLP方案
长春新碱2mg，生理盐水30ml，静注，第1、7天。
柔红霉素40－60mg，生理盐水或5％葡萄糖50Oml静滴，每日一次，第1、2、3天。
强的松 每日40－60mg，第1－14天。
左旋门冬酰胺酶5000－10000P生理盐水500ml，静滴，第7－14天，每日一次。
2．急性非淋巴细胞白血病。
(1) HA方案
高三尖杉酯碱4－6mg5％葡萄糖500ml静滴，每日一次，用5－7天。
阿糖胞苷 每日 l00－200mg，分2次肌注，用5－7天。
(2) DA方案
生理盐水50Oml，柔红霉素40－60mg，静滴，每日一次，第1－3天。
阿糖胞苷 每日20Omg，分2次肌注，第1－7天。
3．M3的治疗
维甲酸 每日4O－60mg，疗程1－3周，待患者完全缓解或部分缓解时可用 HA或OA方化疗。
4．巩固强化治疗 急性白血病经治疗达完全缓解后，仍要坚持治疗，其目的是杀灭体内残留的白血病细胞，其方案可用原诱导缓解方案与其它方案交替，坚持1－3年。
5．弥散性血管内凝血的防治
肝素25－50mg生理盐水50Oml，静滴，每天1－2次。
注： DIC晚期慎用
6．中枢神经系统白血病的防治
(1)预防：
氨甲蝶呤5－10mg，鞘内注射(缓慢注射)，每月一次。
(2)治疗
上述药物每周鞘内注射2次。

中医治疗
一、辨证论治
1．阴虚内热证：头晕乏力，心悸气短，动则尤甚，面色不华，纳差，低热，盗汗或自汗，可有五心烦热，或衄血，腰膝酸软，舌红或紫暗，苔少或剥落苔，脉沉细数。滋阴清热。代表方：大补阴丸合青篙鳖甲汤加减。
2．气血两燔证：壮热口渴，汗出热不解，溲短赤，伴面色不华，可兼口舌生疮，咽痛咯黄痰，肛门肿痛或有衄血、尿血及便血，甚则神昏，舌淡红少津，苔黄燥，脉虚大而数。清热凉血解毒。代表方：清瘟败毒饮、当归龙萎丸加减。
3．痰瘀互结证：胁下肿块，固定不移，瘰疬痰核，发热心烦，面色不华，舌质暗淡，边尖瘀点或瘀斑，脉弦数。化瘀散结。代表方：膈下逐瘀汤合消瘰丸加减。
4．邪毒人髓证：皮肤及粘膜广泛出血，甚则融合成瘀斑，或伴有尿血、黑便、崩漏，严重者出现头痛昏迷，可兼有发热及心悸气短，舌淡暗，脉弦细。核邪解毒。代表方：清热(犀角)地黄汤加味。
5．气血两虚证：面白唇淡爪枯，头晕耳鸣，动则心悸气短，脘腹胀闷，纳呆或虚烦，自汗盗汗，或有低热及出血，大便稀溏，舌淡体胖，或有齿痕，苔薄白，脉虚大或濡细。益气养血。代表方：人参养荣汤加减。
二、单方验方
癌灵1号注射液(哈尔滨医科大学研制) 每ml含三氧化二砷1mg，氯化低汞0．01mg。每次10ml加入10％葡萄糖500ml中静脉点滴。每日1次，4周为一疗程，适用ANLL-M3.
青黄散 以青篱，雄黄8：2或7：3比例组成，每次4-5g，每日3次，饭后口服，适用于ANLL—M2b或 M3患者。
苦参注射液 苦参500mg加5％葡萄糖注射液50Oml中静脉滴注，每日1次，4周为一疗程，适用于 ANLL。
抗白丹 由雄黄、巴豆(去外壳)、生川乌、乳香、郁金、摈榔、朱砂各3g，大枣7枚组成，按上药比例，将雄黄，生川乌，乳香，郁金，摈榔共研细末。巴豆去外壳，置砂锅中文火炒至微黄色，再去内皮，压碎后微热半小时，达到稍去油的目的。将煮熟的大枣去皮与核，与上药混合，制丸如黄豆大，朱砂为衣，风干贮存，成人每日4—8丸，小儿每日1－4丸，晨起顿服，连服3—5天，休一天，一般从小剂量开始，逐步加量，以保持大便每日4－5次为度。对ANLL疗程较好。
蟾蜍制剂 ⑦瞻赊：每次0．15－3g入胶囊，每日1次，睡前服。10天为一疗程或连续服用；或蟾蜍注射液2ml(含蟾蜍70mg)肌肉注射，每日2次，疗程以耐受为度，对ANIl疗效较好。②蟾蜍酒：取135g重的蟾蜍15只，剖腹去内脏，加黄酒1500ml，水溶2小时，过滤即成。成人每次10—30ml服用，每日3次，直至症状缓解。对ANLL疗效较好。
六神丸 每次30-50粒，每日3次口服，适用于ANLL，有一定疗效。
复方青黛片(白血康) 开始剂量为每次5片，每日3次，2天后如无明显消化道反应逐渐增至每次12片。至缓解后需续服1月巩固疗效。适用于ANLL。

疗效评定
1．完全缓解(CR)
(1)临床症状、体征消失。
(2)血象： Hb>=10Og/L(男)或90g／L(女及儿童)，中性粒细胞绝对值>=1．5×10(9次方)/L，血小板>=100×10(9次方)/L，血片中无白血病细胞。
(3)骨髓象 原+早／幼=<5％，红细胞及巨核细胞系正常。
2．部分缓解(PR)原+早／幼＞5％而=<20％，或临床、血象中有一项未达完全缓解标准者。
3．长期存活 急性白血病自确诊之日起，存活时间(包括无病或带病生存)达5年或5年以上者。
4．临床治愈 指停止化学治疗5年或无病生存达10年者。

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刚刚认识一个中山人民医院的朋友,不过他也不熟悉这方面的业务
我也不懂,需要问点什么,请知道的朋友赶快回话,我4号就离开中山了!!!!!!

怕我这段时间忙,或者给我发消息
13017373030

李磊是ANLL(M1)，关联不是很大。暂时可能不需要问什么。

我下午就去他那里
有哪个知道要问什么的,给我发消息吧
我后天就要离开中山了