造血干细胞移植在白血病治疗中的地位
北京大学血液病研究所(100044) 黄晓军 刘代红
摘自新医学2004年7月第35卷第7期

1 引言
造血干细胞移植技术应用于临床已有几十年的历史，随着实验和临床血液学及其相关学科的迅速发展，移植技术逐渐成熟并得到广泛的应用，已成为白血病的主要治疗手段之一。造血干细胞来源已经由最初的单纯同胞骨髓，发展至非血缘骨髓、同胞及非血缘外周血或脐带血。接受移植的病人年龄也由原来的45岁以下扩展到65岁左右。异基因造血干细胞移植治疗白血病的效果受白血病的病种、病期、移植物抗宿主病、患者的年龄及其一般状况的影响。其治疗机制可以概括为两方面:①可增大放射治疗及化学治疗剂量，达到最大杀灭肿瘤细胞之目的，自体造血干细胞移植治疗白血病的机制正基于此;②异基因移植中植人的异基因干细胞对肿瘤(包括白血病)细胞具有免疫杀伤之功能，能提高根治率。本文就造血干细胞移植在白血病治疗中的地位作简要介绍。.
2 急性粒细胞白血病及急性淋巴细胞白血病
急性粒细胞白血病(急粒)及急性淋巴细胞白血病(急淋)均为造血干细胞移植的适应证。尽管异基因造血干细胞移植术后可能会出现包括移植物抗宿主病在内的移植相关死亡，但因其术后白血病复发率较低，并且可以根治白血病，所以其临床效果始终优于自体造血干细胞移植和化学治疗。总体上讲，急粒的治疗效果要好于急淋，而急粒各亚型间的移植后疗效无明显差异。为了追求急性白血病治疗的最佳预后，凡有条件的急性白血病患者均应以接受异基因造血干细胞移植为治疗首选。值得一提的是，遗传学有t (15; 17)表现的急性早幼粒细胞白血病与遗传学上显示t (8; 21)或inv (16)的患者应用化学治疗可以取得较好的疗效。国内资料显示砷剂治疗急性早幼粒细胞白血病疗效优于异基因和自体造血干细胞移植，因而主张对急性早幼粒细胞白血病，造血干细胞移植不作为首选治疗方法。另外，低危型儿童急淋单独用化学治疗治愈率高，造血干细胞移植亦作为二线治疗手段。对于那些没有条件
接受异基因造血干细胞移植的急性白血病患者，自体造血干细胞移植不失为急性白血病完全缓解后一种有效的巩固治疗措施。影响化学治疗疗效的危险因素同样影响接受自体造血干细胞移植患者的预后。一般认为，急淋的疗效不如急粒。亦有临床实践证实急性白血病达完全缓解后经3-6个月的巩固强化治疗，尽可能降低患者体内白血病细胞负荷，可使自体造血干细胞移植取得较好的效果。
3 慢性粒细胞白血病
慢性粒细胞白血病(慢粒)的治疗近年来有了很大的进展，从原来的单纯应用马利兰、经基服和联合化学治疗，发展到应用干扰素，直至最新药物甲磺酸伊马替尼的应用。尽管如此，异基因造血干细胞移植仍是目前根治慢粒的唯一方法。移植时机可选择于慢性期、加速期或急变期，而以慢性期疗效最佳，无病存活率可达50%一90%，而于加速期或急变期进行移植者无病存活率仅10%一30%。对于慢性期患者，慢粒的诊断成立后1年内移植的疗效优于1年后移植的疗效。此外，有学者认为移植前接受经基脉治疗者术后的无病存活率优于移植前接受马利兰治疗者，移植前近期长时间应用干扰素对移植疗效有不良影响。对于那些没有条件接受异基因造血干细胞移植的慢性粒细胞白血病患者，自体造血干细胞移植或许可以一定程度上延长其存活时间，但不能治愈本病。
4 恶性淋巴瘤
异基因造血干细胞移植是否为非霍奇金淋巴瘤之首选治疗迄今尚有争议。异基因造血干细胞移植虽降低了非霍奇金淋巴瘤术后复发率，但移植相关病死率较高，总的无病存活率与自体造血干细胞移植无明显差别，因此，许多学者倾向于对化学治疗敏感的非霍奇金淋巴瘤患者，缓解期采用自体造血干细胞移植作为首选治疗，那些正规化学治疗后仍未达完全缓解的患者则应尽早进行白体造血干细胞移植。异基因造血干细胞移植适用于难治性或复发病例以及某些具高危复发倾向的淋巴瘤如淋巴原细胞性淋巴瘤等。对于霍奇金淋巴瘤，自体造血干细胞移植被推荐于那些恶性程度较高或常规治疗后复发的患者。
5 骨髓增生异常综合征
异基因造血干细胞移植可治愈骨髓增生异常综合征，主要用于预期生存时间短、骨髓幼稚细胞比例高或有复杂染色体异常的病例。自体造血干细胞移植不适用于治疗骨髓增生异常综合征。自体造血干细胞移植的目的是降低肿瘤细胞负荷，以改善生存质量，延长生存期。一般认为自体造血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤复发的根源来自体内残留的肿瘤细胞。体外净化或采用外周血造血干细胞移植可提高自体造血干细胞移植的疗效。
6 慢性淋巴细胞白血病
由于慢性淋巴细胞白血病(慢淋)本身具有进展缓慢的特点，造血干细胞移植对慢淋的价值尚待进一步确定。将造血干细胞移植用于白血病治疗，很多时候我们面临的选择是:是否需要选择干细胞移植这种治疗手段;是选择异基因造血干细胞移植还是自体造血干细胞移植。例如对于慢粒病人异基因造血干细胞移植是目前根治的唯一方法;而对于高度恶性淋巴瘤，自体与异体干细胞均可作为干细胞移植来源，决定选择何种方式移植以及是否需立即进行移植则是一个有争议的问题。因此需要根据病人的年龄、危险因素、肿瘤的治疗过程等多种因素进行个体评估，方能做出选择。还有，即使确定了选用干细胞移植以及移植方式，何时进行移植效果最佳也是一个争议颇多的问题。对于慢粒病人，人类白细胞抗原相合的同胞异基因移植若在诊断后的1年内进行，疗效明显好于1年后进行的移植，因此对于年轻病人，推迟移植时间会降低成功率，增加治疗费用;但若无人类白细胞抗原相合的同胞供者，非血缘关系移植的利弊要通盘考虑:年轻病人或干扰素治疗无效的病人，应尽早进行非血缘关系造血干细胞移植;40岁以上的病人，由于非血缘关系造血干细胞移植相关病死率及合并症均较高，因此必须慎重。有学者认为只有进人加速期方可考虑非血缘关系造血干细胞移植。对于急性白血病，化学治疗次数越少，移植相关合并症越少，但化学治疗次数太少，移植后复发率可能较高。因此进行异基因造血干细胞移植，宜于完全缓解后巩固化学治疗2一3个疗程后;骨髓增生异常综合征患者则应尽早进行人类白细胞抗原相合的异基因造血干细胞移植。随着移植医学及相关学科的迅猛发展，造血干细胞移植技术不断得到发展和完善，更多的白血病患者将因此受益。